Bonjour,
Nous sommes actuellement entrain de réaliser une enquête locale sur le thème de l'infertilité en Guyane. Merci de bien vouloir remplir cette fiche de renseignements et de l'envoyer à la Présidente à :
Association Désir D'Enfant 76, av Saint Dominique 97 354 REMIRE-MONTJOLY
(siège provisoire de l'association)
Les informations personnelles resteront confidentielles.
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom : ……………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………………………………………………………………………
Lieu de naissance : ……………………………………………………………………….
Nationalité : …………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………………………………………………………………….
Ville : ………………………………………………………………………………………….
Téléphone fixe : ……………………………………………………………………………..
Téléphone Portable : ………………………………………………………………………..
Adresse email : ………………………………………………………………………………
Médecin traitant : ……………………………………………………………………..
Si changement entre-temps donné le nom de l’ancien : …………………………………………………………
Liste des hôpitaux déjà consultés pour les démarches de FIV, ICSI FIV …où vous avez fait des tentatives :
…………………………………………………………………………………………………………………Merci de votre participation.
La Présidente