Adhésion à l'association "Désir d'Enfant"

Adresse provisoire de l'association "Désir d'Enfant"

Bulletin d’adhésion à l’association « Désir d’Enfant »

76, avenue Saint Dominique – 97354 MONTJOLY
montant de l’adhésion : 30 € par personne

Date de Début…………………….             et fin de validité : ………………………
(A conserver par l’association)

Je soussigné :
PRÉNOM...............................................NOM :...........................................................
Date et lieu de naissance :........................................................................................
Adresse personnelle : ……………………………………………………………………..
N° tel portable : …………………………… domicile ou travail :…………………………
Adresse mail : .........................................................................déclare solliciter mon adhésion à l’association "Désir d'Enfant", le Désir de donner la Vie.

Fait le :                                                                                    signature :

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Partie à conserver par l’adhérent
Je soussigné (e) :……………………………………………………………
demeurant à .................................................................. ...................... joins à la présente demande d’adhésion à l’association « Désir d’Enfant» pour la période du début de validité de la cotisation : ……..............au ..................... fin de validité de la cotisation
Le paiement de la somme de ....................... (montant de la cotisation) payée espèces ou chèque
Fait à Cayenne, ................................ Le ..............................

Signature de l’adhérent :

Reçue la somme de : …………………le………......................

                     La trésorière,                                                    La présidente,
                       A .LEMKI                                                M. CHEN KUO CHANG